환자를 먼저 생각하는
척시원병원
CHEOK SPINE CARE HOSPITAL
제증명발급안내
본인 혹은 본인 외 타인의 제증명 관련구비 서류
1. 환자가 동의가 가능한 경우
| 신청자 | 구비서류 |
|---|---|
| 본인 | 본인 신분증(사진이 있는 주민등록증, 여권, 운전면허증, 공무원증 등) |
| 배우자, 직계존비속 배우자의 직계존속 |
발급 요청자 신분증, 가족관계증명서(주민등록등본), 환자동의서(자필작성서명, 14세 미만 제외), 환자 신분증 사본(17세 미만 제외) |
| 환자가 지정한 대리인 (보험회사 등) |
신분증 환자의 자필서명 동의서(의료법 시행 규칙 별지 제 9호의 2서식) 환자의 자필서명 위임장(의료법 시행 규칙 별지 제 9호의 3서식) |
| 대리인 (제3자) |
발급요청자 신분증, 환자동의서(자필작성 서명), 환자 위임장(자필서명),환자신분증 사본(17세 미만 제외) 14세 미만의 경우 동의서 및 위임장은 법정 대리인 작성(가족관계증명서 첨부) 법정 대리인의 자필서명 동의서(의료법 시행 규칙 별지 제9호의 2서식) 법정대리인의 자필서명 위임장(의료법 시행 규칙 별지 제9호의 3서식) |
| 군복무중(친족) |
본인 신분증 관계확인 서류(가족관계 증명서, 주민등록등본 등) 병적 증명서 또는 복무확인서 |
2. 환자의 동의가 불가능한 경우
| 신청자 | 구비서류 |
|---|---|
| 환자가 사망했을 경우 |
기록열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신본증 사본 가족관계 증명서, 주민등록등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 가족관계 증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망사실을 확인할 수 있는 경우 |
| 환자가 의식불명 또는 의식불명은 아니지만 중증의 질환, 부상으로 자필서명을 할 수 없는 경우 |
기록열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신본증 사본 가족관계 증명서, 주민등록등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 환자가 의식불명 또는 중증의 질환 부상으로 자필 서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서 |
| 환자가 행방불명인 경우 |
기록열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 가족 관계증명서, 주민등록등본 등 친족과계를 확인할 수 있는 서류 주민등록등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류 |
| 환자가 의사무능력자인 경우 |
기록열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 가족 관계증명서, 주민등록등본 등 친족과계를 확인할 수 있는 서류 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 사본 또는 전문의의 진단서 |
제증명신청안내
- 제증명신청은 6층 원무과에서 가능하며, 진단서 및 소견서 등 일부 제증명서류는 주치의 면담 후 발급가능합니다. (진료시간 확인 및 사전 유선 확인 후 내원 요망)
대리 처방 확인서
- 대리인 약처방 안내 (의료법 제 17조의 2, 의료법 시행령 제 10조의 2, 의료법 시행규칙 제 12조의 2)
|
대리처방이 가능한 경우 (두 가지 경우 중 하나에 해당할 경우 가능) |
환자의 의식이 없는 경우
환자의 거동이 현저히 곤란하고 같은 질환에 대하여 계속 진료를 받아오면서 오랜 기간 같은 처방이 이루어지는 경우 |
| 대리처방 가능 보호자등(대리수령자)의 범위 |
부모 및 자녀, 배우자 및 배우자의 부모, 형제·자매, 사위·며느리, 노인의료복지시설 종사자, 그 밖에 보건복지부장관이 |
| 구비서류 |
환자와 보호자 등 (대리수령자)의 신분증(사본가능) 제시 가족관계증명서, 주민등록등본 등 가족관계 확인 증빙 서류 제시 대리처방확인서 (환자 또는 보호자 등 모두 작성가능) 제출 |
증명서 발급 안내
- 의료법 시행규칙 제15조에 의거 각종 증명서의 보존기간은 3년으로, 보존기간이 경과한 증명서는 발급신청을 할 수 없습니다.
- 진단서 및 소견서는 주치의의 면담 후 발급 가능합니다. (사전 전화 문의 후 방문 권유)
- 서류 발급 시 제증명 관련 구비서류를 잘 확인하시어 지참 후 내원하시길 바랍니다.
| 주요 증명서 | 발급비용 | 비고 | (발급)신청 |
|---|---|---|---|
| 일반진단서 | 20,000원 | 사본 : 1,000원 |
외래환자분들은 6층 원무팀 또는 외래 간호사실 입원중인 환자분들은 병동 간호사실로 서류신청 바랍니다. (퇴원 1일~2일 전 신청 요망) |
| 법원 제출용 진단서 | 20,000원 | 사본 : 1,000원 | |
| 진료 확인서 | 3,000원 | 사본 : 1,000원 | |
| 상해진단서 | 100,000원 | ||
| 병사용 진단서 | 20,000원 | 사진 반명함판 2매 | |
| 입·퇴원 확인서 | 3,000원 | 추가발급 : 1,000원 | |
| 후유 장애 진단서 | 100,000원 | 사본 : 1,000원 | |
| 장애 진단서 | 15,000원(동사무소) | ||
| 의무기록사본 | 5매까지 장당 1,000원 5매 초과 장당 100원 |
예) 7장 발급시 5,200원 | |
| 소견서 | 10,000원 |
